It's right to be aware about myocarditis… but not necessary to be frightened of it

Frank Han MD FAAP – Adult Congenital and Pediatric Cardiologist (traducido al español: Es correcto ser consciente de la miocarditis… pero no se necesita tener miedo)

In the early rollout of the mRNA class of COVID vaccines the first reports of myocarditis were identified in Israel, and specifically in men/ older boys. The symptoms reported consisted of chest pain, shortness of breath, and exercise intolerance. Ultimately these patients had objective evidence of myocarditis, pericarditis, or both (inflammation of the heart muscle or membrane). Myocarditis has since blown up in the news, and this article is meant to give the reader a bit of updated information. 

Myocarditis is defined as an inflammation of the heart muscle. Many different causes of myocarditis exist, and some are shown in the table below:

Image Source

This diagnosis is best made by cardiac MRI, however locations that do not have access to such a study, can effectively make the diagnosis by laboratory, echocardiographic, and historical criteria. When later data came out such as the Patone group study and many other population level studies, it was found that the incidence of myocarditis is skewed towards teen boys and young men. This does reflect the asymmetric way in which viral myocarditis affects the population, which skews in a similar fashion (Moss and Adam’s Heart Disease). One of the worst ways this information was misused was for various websites and social media users to attribute every possible athlete with chest pain or diagnosis of an unspecified heart condition, to post-vaccine myocarditis. While such events are most definitely shocking to those who have never witnessed them, these patients deserve the thoroughness of a fellowship trained cardiologist evaluation, and not a Rumble video, Facebook speculation, senatorial tweet, or cellphone video of a video. Sudden cardiac arrest and cardiac events on the playing field are such a significant public health problem that in certain locations, cardiologists are dedicated to this issue alone. Professional societies in Pediatric Cardiology and Adult Cardiology have research sections dedicated to this issue; one of their most important research products is raising awareness of sudden cardiac arrest in as many communities as possible, and placing Automated External Defibrillators in as many buildings as possible. Every athlete with chest pain deserves a thorough evaluation, which helps to reach a definitive diagnosis and get the help that the athlete needs, which is what really matters. 

Based upon the most recent data, we don’t have a precise fix on why the myocarditis is happening, but this may be due to molecular mimicry, immune system response to the lipid nanoparticle/mRNA, accidental injection into the venous circulation, or some other erroneous immune system response. We do know that the risk of myocarditis is much lower in the 5-11 year old age group, estimated at around 1.1 per million. It is higher risk after the 2nd dose than the first dose. It is skewed towards the teen boys and young men. It is nearly uniformly a mild disease although I certainly acknowledge that some severe cases have been reported. Contrary to what you hear from Twitter pundits, you will not hear most mainstream pediatric cardiologists claiming that every case of myocarditis is severe – because we literally train on how to triage severities of myocarditis. We can distinguish between the myocarditis that has minimal effects upon the function of the heart versus the myocarditis that requires mechanical circulatory support. Also, a close-minded focus on only the myocarditis outcomes from the Patone study neglects to take into account all the other cardiac complications of COVID disease, which are very important to protect against. The risk of all cardiac outcomes added together after COVID exceeds the risk of all cardiac outcomes added together, after COVID vaccination.

I have been frequently told that I don't care if boys get myocarditis. If cardiologists did not care about vaccination myocarditis, we would not hear nearly every children’s hospital around the world searching for this diagnosis when trying to sort out why a young child has chest pain. The Canadian NACI, American ACIP, NZ Ministry of Health, and British Yellow Card system would not be spending money trying to monitor this diagnosis if they didn’t care. Pediatric cardiologists are most certainly not trying to censor this diagnosis. While there are certainly people who disagree with the CDCs assessment of whether or not myocarditis is or is not associated with the vaccinations (i.e. people who dispute the final confirmed case counts) – it is not a single person making this decision. It is the division of Pediatric Cardiology at the Children’s Hospital of Atlanta along with other pediatric cardiologists making this decision. This hospital has been dedicated to quality clinical pediatric cardiology and cardiology research, long before the advent of COVID. The arguments about the long tail of arrhythmia risk certainly exist, but this again has its own levels of severity. Does the patient have life threatening arrhythmias, or occasionally symptomatic extra beats from the top or bottom chambers? There is a large difference in prognosis between the two. 

In the end, I certainly cannot require that anyone take a vaccination but I would hope that people who are still wondering whether it is safe, consider sitting down with a trained healthcare worker and discussing their concerns. We are certainly capable of discussing journal articles if needed. If you want to come to my clinic and bring tweets/ Facebook posts/ news articles you are concerned about, please do so, there's an open invitation. People may make different personal decisions, but in any other venture, I would make sure that I were basing my decision upon the best information available to me. If I wanted to prepare to build a house, I would consult a certified architect. If I wanted to ask complex questions about taxes, I would ask a CPA. I would not base my decision based upon what I saw on a clickbait video. In the same way, I hope that it is not controversial to consult a physician or cardiologist about myocarditis risk with vaccinations. A decision based upon such a discussion accompanied with personal risk tolerance, is the optimal decision for now until better evidence or clinical research is available. Specifically, to minimize COVID vaccination myocarditis risk, one should consider choosing Pfizer rather than Moderna in boys, at least consider 2 vaccinations, and wear masks in closed areas to decrease COVID exposure risk (masks don’t cause myocarditis). The cardiology community is working on figuring out why vaccination myocarditis happens, long term arrhythmia risk, and will most definitely keep the public updated on what we find. 

---

Es correcto ser consciente de la miocarditis… pero no se necesita tener miedo

Frank Han MD FAAP – Cardiólogo pediátrico y adulto

En el lanzamiento temprano de la clase de vacunas COVID ARNm, se identificaron las primeras personas que tuvieron miocarditis en Israel, y específicamente en hombres/niños mayores. Tuvieron dolor de pecho, falta de aire e intolerancia al ejercicio. En última instancia, estos pacientes tenían evidencia objetiva de miocarditis, pericarditis o ambas (inflamación del músculo o la membrana del corazón). Desde entonces, la miocarditis ha estallado en las noticias, y este artículo quiera brindarle al lector información actualizada.

La miocarditis se define como una inflamación del músculo cardíaco. Existen muchas causas diferentes de miocarditis, y algunas se muestran en la siguiente tabla:

Este diagnóstico se realiza mejor con resonancia magnética cardíaca; sin embargo, los lugares que no tienen acceso a este estudio pueden realizar el diagnóstico de manera efectiva mediante criterios de laboratorio, ecocardiográficos e históricos. Cuando salieron datos posteriores como el estudio del grupo Patone y muchos otros estudios a nivel poblacional, se encontró que la incidencia de miocarditis está sesgada hacia los adolescentes y hombres jóvenes. Esto refleja la forma asimétrica en que la miocarditis viral afecta a la población, que se sesga de manera similar (fuente de la cita: enfermedades cardíacas, Moss y Adams). Una de las peores formas en que esta información fue mal utilizada fue que varios sitios web y usuarios de redes sociales atribuyeron a cada atleta posible con dolor en el pecho o diagnóstico de una afección cardíaca no especificada, a la miocarditis posterior a la vacuna. Si bien tales eventos definitivamente son impactantes para aquellos que nunca los han presenciado, estos pacientes merecen la minuciosidad de una evaluación de un cardiólogo capacitado, y no un video de Rumble, una especulación de Facebook, un tweet senatorial o un video de teléfono celular de un video. El paro cardíaco repentino y los eventos cardíacos en el campo de juego son un problema de salud pública tan importante que en ciertos lugares, los cardiólogos se dedican solo a este problema. Las sociedades profesionales de Cardiología Pediátrica y Cardiología del Adulto (American College of Cardiology en los EEUU) tienen secciones de investigación dedicadas a este tema; uno de sus productos de investigación más importantes es crear conciencia sobre el paro cardíaco repentino en tantas comunidades como sea posible y colocar desfibriladores externos automáticos en tantos edificios como sea posible. Todo deportista con dolor torácico merece una evaluación exhaustiva, que ayude a llegar a un diagnóstico definitivo y conseguir la ayuda que el deportista necesita, que es lo que realmente importa.

Con base en los datos más recientes, no tenemos una solución precisa de por qué está ocurriendo la miocarditis, pero esto puede deberse a mimetismo molecular, respuesta del sistema inmunitario a la nanopartícula lipídica/ARNm, inyección accidental en la circulación venosa, o alguna otra respuesta errónea del sistema inmunitario. Sabemos que el riesgo de miocarditis es mucho menor en el grupo de edad de 5 a 11 años, estimado en alrededor de 1,1 por millón. Es mayor riesgo después de la segunda dosis que la primera dosis. Está sesgado hacia los adolescentes y hombres jóvenes. Es casi uniformemente una enfermedad leve aunque ciertamente reconozco que se han informado algunos casos graves. Al contrario de lo que escucha sobre Twitter, no escuchará a la mayoría de los cardiólogos pediátricos afirmar que todos los casos de miocarditis son graves, porque entrenamos sobre cómo evaluar la gravedad de la miocarditis. Podemos distinguir entre la miocarditis que tiene efectos mínimos sobre la función del corazón versus la miocarditis que requiere soporte circulatorio mecánico. Además, un enfoque cerrado solo en los resultados de miocarditis del estudio de Patone no tiene en cuenta todas las demás complicaciones cardíacas de la enfermedad COVID, contra las cuales es muy importante protegerse. El riesgo de todos los resultados cardíacos sumados después de la COVID supera el riesgo de todos los resultados cardíacos sumados después de la vacunación contra la COVID.

Con frecuencia hay gente que me han dicho que no me importa si los niños tienen miocarditis. Si a los cardiólogos no les importara la miocarditis por vacunación, no escucharíamos a casi todos los hospitales pediátricos del mundo buscando este diagnóstico al tratar de averiguar por qué un niño pequeño tiene dolor en el pecho. El NACI canadiense, el ACIP estadounidense, el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda y el sistema británico Yellow Card no estarían gastando dinero tratando de monitorear este diagnóstico si no les importara. Los cardiólogos pediátricos ciertamente no están tratando de censurar este diagnóstico. Si bien ciertamente hay personas que no están de acuerdo con la evaluación de los CDC sobre si la miocarditis está o no asociada con las vacunas (es decir, personas que cuestionan el recuento final de casos confirmados), no es una sola persona que toma esta decisión. Es la división de Cardiología Pediátrica del Hospital de niños de Atlanta junto con otros cardiólogos pediátricos quienes toman esta decisión. Este hospital se ha dedicado a la investigación de cardiología y cardiología pediátrica clínica de calidad, mucho antes de la llegada de COVID. Los argumentos sobre la larga cola del riesgo de arritmia ciertamente existen, pero nuevamente esto tiene sus propios niveles de gravedad. ¿El paciente tiene arritmias potencialmente mortales o, en ocasiones, latidos adicionales sintomáticos de las cavidades superiores o inferiores? Hay una gran diferencia en el pronóstico entre los dos.

Al final, ciertamente no puedo exigir que nadie se vacune, pero espero que las personas que todavía se preguntan si es seguro, consideren sentarse con un trabajador de la salud capacitado y discutir sus inquietudes. Ciertamente somos capaces de discutir artículos de revistas si es necesario. Si desea venir a mi clínica y traer tweets/ publicaciones de Facebook/ artículos de noticias que le preocupan, hágalo, les doy una invitación. Las personas pueden tomar diferentes decisiones personales, pero en cualquier otra empresa, me aseguraría de basar mi decisión en la mejor información disponible para mí. Si quisiera prepararme para construir una casa, consultaría a un arquitecto certificado. Si quisiera hacer preguntas complejas sobre impuestos, le preguntaría a un contador. No basaría mi decisión en lo que vi en un video de clickbait. De igual forma, espero que no sea controvertido consultar a un médico o cardiólogo sobre el riesgo de miocarditis con las vacunas. Una decisión basada en tal discusión acompañada de tolerancia al riesgo personal, es la decisión óptima por ahora hasta que se disponga de mejor evidencia o investigación clínica. Específicamente, para minimizar el riesgo de miocarditis por vacunación contra el COVID, se debe considerar elegir Pfizer en lugar de Moderna en los niños, al menos considerar 2 vacunas y usar máscaras en áreas cerradas para disminuir el riesgo de exposición al COVID (las máscaras no causan miocarditis). La comunidad de cardiología está trabajando para averiguar por qué ocurre la miocarditis por vacunación, el riesgo de arritmia a largo plazo, y definitivamente mantendrá al público informado sobre lo que encontremos.